Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение затрат на проведение работ по благоустройству территории

Приложение N 2
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
из областного бюджета областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на проведение работ
по благоустройству территории

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Заявка
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение затрат на проведение работ по благоустройству территории
___________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, рублей

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности по возврату в бюджет Томской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, на дату не ранее чем за один месяц до даты подачи пояснительной записки получателем субсидии.

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 14 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии из областного бюджета областным государственным бюджетным и автономным учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на благоустройство территории.

Приложение на _____ листах:

1. ________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________.

Руководитель организации	_____________	______________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	______________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	______________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)