Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача предварительного
разрешения на выдачу доверенности от
имени несовершеннолетнего подопечного"

                                Заявление

Я, _______________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

Гражданство _______ Документ, удостоверяющий личность: ___________

__________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _____________________________________

__________________________________________________________________

Адрес (по месту

пребывания) ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу Вас разрешить мне с согласия законного представителя (матери, отца,

иного законного

представителя) ___________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

выдать доверенность

гражданину(ке) ___________________________________________________

                          (Ф.И.О. доверенного лица)

для совершения действий (указать, на совершение каких действий выдается

доверенность) ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подпись гражданина (ки) _______________________________ подтверждаю

                              (Ф.И.О. заявителя)

Должностное лицо

уполномоченного органа ____________ ________________________

                         (подпись)        (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ" ____________ ________________________

                 (подпись)       (И.О. Фамилия)

   К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Подпись заявителя _____________ Дата_____________ 20 ____ г.

Принято _________ 20 ________ г. Регистрационный номер _________

Подпись гражданина (ки) _____________________________ подтверждаю

                             (Ф.И.О. заявителя)

Должностное лицо

уполномоченного органа ____________ ________________________

                         (подпись)       (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ" ____________ ________________________

                 (подпись)       (И.О. Фамилия)

_________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

   Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица уполномоченного органа

Должностное лицо

уполномоченного органа ____________ ________________________

                        (подпись)        (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ" ____________ ________________________

                 (подпись)       (И.О. Фамилия)