Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача предварительного
разрешения на выдачу доверенности от
имени несовершеннолетнего подопечного"

                          Главе муниципального образования

                          "Гиагинский район"

                          ________________________________________

                          от _____________________________________

                          ________________________________________

                          проживающего по адресу: ________________

                          ________________________________________

                          Паспорт ________________________________

                          ________________________________________

                          ________________________________________

                          Тел.: __________________________________

                                Заявление

Я, _______________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: __________

__________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _____________________________________

__________________________________________________________________

Адрес (по месту

пребывания) ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Даю согласие моему (ей) несовершеннолетнему (ей) сыну (дочери) ___

___________________________________, ________________ года рождения

(Ф.И.О. несовершеннолетнего в возрасте до 14 лет)

выдать доверенность гражданину(ке) _______________________________

                                      (Ф.И.О. доверенного лица)

для совершения действий (указать, на совершение каких действий выдается

доверенность) ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Я _______________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                    ______________________

                       (подпись, дата)

Подпись гражданина (ки )______________________________ подтверждаю

                             (Ф.И.О. заявителя)

Должностное лицо

уполномоченного органа ____________ ________________________

                         (подпись)       (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ" ____________ ________________________

                 (подпись)       (И.О. Фамилия)