Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача предварительного
разрешения на выдачу доверенности от
имени несовершеннолетнего подопечного"

                                  Главе муниципального образования

                                  "Гиагинский район"

                                  ________________________________

                                  от _____________________________

                                  ________________________________

                                  проживающего по адресу: ________

                                  ________________________________

                                  Паспорт ________________________

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                  Тел.: __________________________

                                Заявление

   Я, ____________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: ________

__________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _____________________________________

__________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ______________________________________

Даю согласие моему (ей) несовершеннолетнему (ей) сыну (дочери) ____

_____________________________________,_______________ года рождения

(Ф.И.О. несовершеннолетнего в возрасте до 14 лет)

выдать доверенность гражданину(ке) _______________________________

                                     (Ф.И.О. доверенного лица)

для совершения

действий _________________________________________________________

    (указать, на совершение каких действий выдается доверенность)

__________________________________________________________________

Я _______________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                     ________________________

                         (подпись, дата)

Принято ____________ 20___ г. Регистрационный номер _____________

Подпись гражданина (ки) ________________________ подтверждаю

                           (Ф.И.О. заявителя)

Должностное лицо

уполномоченного органа ______________ __________________________

                          (подпись)          (И.О. Фамилия)

Работник "МФЦ" ______________ __________________________

                  (подпись)         (И.О. Фамилия)