Приложение 4. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
направление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования,
расположенные на территории Городского
округа Пушкинский Московской области
Московской области"

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                                    В ___________________________________

                                          (наименование Подразделения)

                                    ____________________________________,

                                        Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                     Заявителя (представителя Заявителя),

                                    ____________________________________,

                                      почтовый адрес (при необходимости)

                                    ____________________________________,

                                            (контактный телефон)

                                    ____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя Заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет как нуждающегося в предоставлении места в

образовательной    организации,   реализующей  образовательную  программу

дошкольного образования, моего ребенка

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка)

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес проживания (пребывания) ребенка: __________________________________

Свидетельство о рождении ребенка: __ серия ___ номер ___ дата выдачи ____

кем выдан _______________________________________________________________

Номер актовой записи ____________________________________________________

Дата актовой записи _____________________________________________________

     Список    образовательных    организаций,    реализующих    основную

образовательную  программу  дошкольного  образования,  в порядке убывания

приоритетов сверху вниз:

     ДОО N ___ (Посещает брат/сестра)

     ДОО N ___ (Посещает брат/сестра)

     ДОО N ___ (Посещает брат/сестра)

     Ф.И.О. (при наличии)  Брата/сестры    ребенка   посещающих   одну из

выбранных ДОО ___________________________________________________________

     Наличие льготы: ____________________________________________________

     Потребность в специализированном детском саду (группе): ____________

     Режим пребывания ___________________________________________________

     Дата желаемого зачисления: _________________________________________