Приложение N 3. Отчет об использовании товарного знака (знака обслуживания) "Мед костромского разнотравья"

Приложение N 3
к Порядку
использования товарного знака
(знака обслуживания)
"Мед костромского разнотравья"

                                                                    ФОРМА

                               ОТЧЕТ

         об использовании товарного знака (знака обслуживания)           

                   "Мед костромского разнотравья"

 В государственное автономное учреждение "Агентство инвестиций и развития

предпринимательства Костромской области" от

_________________________________________________________________________

           (наименование, ИНН, ОГРН ЮЛ, ИП, КФХ, Ф.И.О. ЛПХ,

        которому предоставлено право использования товарного знака)

N п/п	Информация о лицензионном договоре / разрешении на использование		Сведения о товарах (услугах), для индивидуализации которых используется товарный знак / развлекательных, спортивных и (или) культурно-просветительских мероприятий
	дата заключения / выдачи	дата государственной регистрации предоставления права использования товарного знака (знака обслуживания) "Мед костромского разнотравья" по лицензионному договору (для лицензионных договоров)	наименование товаров (услуг) / развлекательных, спортивных и (или) культурно-просветительских мероприятий	количество произведенных и (или) реализованных товаров (услуг) / развлекательных, спортивных и (или) культурно-просветительских мероприятий	технические регламенты, положения международных и национальных стандартов, которым соответствует качество производимых и (или) реализуемых товаров (услуг) / место проведения развлекательных, спортивных и (или) культурно-просветительских мероприятий

Заявитель _____________ _________________________________________________

            (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., телефон исполнителя)