Приложение N 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания семьи

Приложение N 4
к методическим рекомендациям

Форма

Акт
обследования жилищно-бытовых условий проживания семьи

                                                "____" ________ 20____ г.

1. Данные первичного выхода

     Ф.И.О. гражданина __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Состав семьи: __________ человек

     Количество детей: ___________ человек

     Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи гражданина:

Степень родства	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Место работы (учебы), должность

     Статус семьи гражданина (нужное отметить):

Полная		Одинокая(ий) мать (отец)
Приёмная		Несовершеннолетние родители
Опекунская		Семья с детьми-инвалидами
Неполная		Один из родителей - инвалид
Многодетная (3-5 детей)		Оба родителя инвалида
Многодетная (6 и более детей)		Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы
Малоимущая		Иное

     Социально-психологическая характеристика семьи (нужное отметить):

Характеристика	Содержание
Благополучные	родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, в семье положительная эмоциональная атмосфера
Педагогически некомпетентные	родители не владеют культурой воспитания, отсутствует единство требований к детям, дети безнадзорные, жестокое обращение с детьми, систематически наказывают детей, родители плохо осведомлены об интересах детей и поведении вне дома
Асоциальные	родители ведут аморальный образ жизни, пьянствуют, устраивают притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются
Конфликтные	в семье неблагополучная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражительны, жестоки и нетерпимы
Иное

     Характер взаимоотношений родителей с детьми (нужное отметить):

Характер взаимоотношений	Содержание
Семейный диктат	систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства детей
Гиперопека	удовлетворение всех потребностей детей, ограждение от трудностей, обязанностей, забот, усилий
Гипоопека	уклонение от участия в воспитании детей, пассивность, признание полной автономии детей
Сотрудничество	отношения взаимного уважения, совместное переживание радостей и горя

     Жилищные условия (нужное отметить):

Жилищные условия				Санитарное состояние жилья
Квартира, количество комнат		Частный дом, кв. м.
Отдельная комната в квартире		Ветхое жилье
Коммунальная квартира		Нет постоянного жилья
Общежитие		Другое

     Состояние здоровья ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни ребенка (детей) (нужное отметить): отдельная комната,

уголок в общей комнате, свой письменный стол, др. _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Доход  семьи  (заработная плата, пособия, алименты, пенсия по потере

кормильца, другие денежные поступления) _________________________________

_________________________________________________________________________

     Организация свободного времени семьи, чем увлекаются родители и дети

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дополнительная информация о семье гражданина

     Закреплены за учреждениями:

     Детская поликлиника: N ______ участок N __________

     Школа: _______________________ класс _____________

     Дошкольное образовательное учреждение:

     N ______________

     Проблемы семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись куратора:

     _______________                   __________  _____________________

     (должность)                       (подпись)   (расшифровка подписи)

                                            "_____" __________20____ года