Приложение N 3. Ордер на производство земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту

ОРДЕР
на производство земляных работ
N ________ от "____" ________________ 20___ г.

Администрация города Медногорска разрешает производство земляных работ

заявителю ___________________________________________________________

(ФИО, должность, наименование организации)

Производитель работ _________________________________________________

Адрес места производства работ _______________________________________

Назначение объекта __________________________________________________

Особые условия:

1. Во избежание дорожно-транспортных происшествий место проведения земляных работ должен быть обозначен дорожными знаками, огорожен щитами или сигнальной лентой с устройством аварийного освещения.

2. В случае обнаружения коммуникаций, не указанных в ситуационном плане, работы немедленно прекратить и вызвать представителей соответствующих обслуживающих организаций.

3. По окончанию работ в 10-дневный срок восстановить нарушенное дорожное покрытие и благоустройство.

4. После восстановления нарушенного благоустройства представить акт в администрацию города для закрытия ордера.

Срок действия настоящего ордера - до "___" _______________ 20___ г.

(должность уполномоченного лица, осуществляющего выдачу разрешения)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"___" _______________ 20___ г. М.П.

Действие настоящего ордера продлено до "___" _______________ 20___ г.

(должность уполномоченного сотрудника органа, осуществляющего выдачу разрешения)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"___" _______________ 20___ г. М.П.

Работы завершены. Ордер закрыт "___" _______________ 20___ г.

(должность уполномоченного сотрудника органа, осуществляющего выдачу разрешения)		(подпись)		(расшифровка подписи)