Приложение N 1. Заявление о выдаче ордера на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

Кому: _________________________________ Заявитель _____________________________ _______________________________________ _______________________________________ ФИО, паспортные данные физического лица, индивидуального предпринимателя или полное наименование организации - для юридических лиц почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, интернет сайт

Заявление
о выдаче ордера на производство земляных работ

Прошу выдать ордер на производство земляных работ на земельном участке, расположенном по адресу

_____________________________________________________________________

(полный адрес земельного участка)

для _________________________________________________________________

(указать цель производства земляных работ)

на период с "__" ________ 20__ г по "__" ___________ 20__ г.

При этом прилагаю следующие документы:

1. правоустанавливающие документы на земельный участок

_____________________________________________________________________

(N свидетельства и право пользования, договор аренды и т.д.)

2. документ, разрешающий данный вид деятельности

_____________________________________________________________________

(N свидетельства кем и когда выдан)

3. разрешение на строительство N ______ от _____________ 20 ___ г.

4. ситуационный план, согласованный в установленном порядке.

5. гарантийное обязательство (договор) по восстановлению нарушенного благоустройства.

6. схему ограждения места производства работ и схему организации движения транспорта и пешеходов, согласованную с ГИБДД (в случае закрытия или ограничения дорожного движения на месте производства земляных работ)

Заявитель:
	должность	подпись	ФИО

"___" _______________ 20___ г.