Приложение N 11. Акт установления факта проживания граждан в разрушенном жилом помещении до момента чрезвычайной ситуации

Приложение N 11
к Порядку

                                 УТВЕРЖДАЮ

                                 Руководитель/глава администрации

                                 ________________________________________

                                      (наименование муниципального

                                      образования, подпись, Ф.И.О.)

                                 "____" _____________________ 20____ года

                                                 м.п.

                                   АКТ

             установления факта проживания граждан в разрушенном

               жилом помещении до момента чрезвычайной ситуации

Адрес разрушенного жилого помещения: ______________________________________

Правообладатель дома: _____________________________________________________

Проживающие в доме до момента чрезвычайной ситуации: ______________________

___________________________________________________________________________

Наличие у каждого проживающего в собственности другого жилого помещения:

___________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

___________________________ _______________________ ___________ ___________

    (должность)                (фамилия, инициалы)   (подпись)    (дата)

члены комиссии:

___________________________ _______________________ ___________ ___________

    (должность)                (фамилия, инициалы)   (подпись)    (дата)

___________________________ _______________________ ___________ ___________

    (должность)                (фамилия, инициалы)   (подпись)    (дата)

___________________________ _______________________ ___________ ___________

    (должность)                (фамилия, инициалы)   (подпись)    (дата)