Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов и цветных металлов"

Регистрационный N _____________ от "______" ___________ 20 ____ г.

Министру экономического развития Рязанской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о прекращении действия лицензии

Заявитель:

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (жительства, для индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП

Телефон

Адреса электронной почты

ИНН

Прошу прекратить действие лицензии

(лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Рег. N

от

Бланк

с

"

"

20

г.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

Указать Да или Нет

Заявитель
		(подпись)		(Фамилия, И.О.)

                             М.П.