Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Департамента
транспорта и дорожного хозяйства
Владимирской области
от 29 апреля 2022 г. N 12

                        /-----------------------------------------------\

                        |            QR-код                             |

                        | На документы, оформляемые контрольным         |

                        | (надзорным) органом, наносится QR-код,        |

                        | сформированный единым реестром,               |

                        | обеспечивающий переход на страницу в          |

                        | информационно-телекоммуникационной сети       |

                        | "Интернет", содержащую запись единого         |

                        | реестра о профилактическом мероприятии,       |

                        | контрольном (надзорном) мероприятии в едином  |

                        | реестре, в рамках которого составлен документ.|

                        \-----------------------------------------------/

                       Форма проверочного листа

                        Проверочный лист

     (список  контрольных  вопросов), применяемый при проведении проверок

в  отношении  эксплуатации  объектов  дорожного  сервиса,  размещенных  в

полосах  отвода  и  (или)  придорожных полосах автомобильных дорог общего

          пользования регионального или межмуниципального значения

                                                "__"__________ 20__ г.

                                             (указывается дата заполнения

                                                 проверочного листа)

_________________________________________________________________________

     (указывается  вид  объекта  контроля (надзора), в отношении которого

проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

_________________________________________________________________________

     Фамилия,    имя    и    отчество    (при   наличии)  гражданина  или

индивидуального     предпринимателя,    его    идентификационный    номер

налогоплательщика  и (или) основной государственный регистрационный номер

индивидуального    предпринимателя,   адрес  регистрации  гражданина  или

индивидуального  предпринимателя,  наименование  юридического  лица,  его

идентификационный    номер    налогоплательщика    и    (или)    основной

государственный  регистрационный  номер,  адрес  юридического  лица  (его

филиалов,   представительств,  обособленных  структурных  подразделений),

          являющихся контролируемыми лицами

_________________________________________________________________________

 Вид (виды) деятельности юридических лиц, физических лиц их типов и

              (или) отдельных характеристик

_________________________________________________________________________

 Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия

        (плановой проверки) с заполнением проверочного листа.

_________________________________________________________________________

   Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

 контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

       должностным лицом контрольного (надзорного) органа

_________________________________________________________________________

 Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия (плановой проверки)

    и дата присвоения учетного номера проверки в едином реестре проверок

_________________________________________________________________________

     Должность,    фамилия  и  инициалы  должностного  лица  контрольного

(надзорного)  органа, в должностные обязанности которого в соответствии с

положением  о  виде  контроля,  должностным  регламентом  или должностной

инструкцией  входит  осуществление  полномочий  по  виду  контроля, в том

числе    проведение    контрольных    (надзорных)  мероприятий  (плановой

проверки),    проводящего    контрольное    (надзорное)    мероприятие  и

                 заполняющего проверочный лист

     Перечень  вопросов,  отражающих  содержание обязательных требований,

ответы    на    которые   однозначно  свидетельствуют  о  соблюдении  или

несоблюдении      гражданином,    юридическим    лицом,    индивидуальным

предпринимателем  (далее  -  проверяемое  лицо)  обязательных требований,

составляющих предмет проверки:

N п /п	Перечень вопросов, отражающих содержание обязательны требований	Нормативный правовой акт, содержащий обязательные требования (реквизиты, его структурная единица)	Вывод о соблюдении установленных требований			Применение (подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "неприменимо")
			да	нет	неприменимо
1	2	3	4	5	6	7
1.	Наличие у владельца объекта дорожного сервиса разрешения на строительство, реконструкцию объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения.	Пункт 4 статьи 22 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 257-ФЗ),
		Правила установления и использования придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Владимирской области
2.	Наличие у владельца объекта дорожного сервиса оборудованных стоянок и мест остановки транспортных средств, подъездов, съездов и примыканий, переходно-скоростных полос	Пункт 6 статьи 22 Федерального закона N 257-ФЗ. Правила установления и использования придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Владимирской области
3.	Наличие у владельца объекта дорожного сервиса договора с ГБУ "Владупрадор" о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге	Пункт 7 статьи 22 Федерального закона N 257-ФЗ,
4.	Наличие у владельца объекта дорожного сервиса согласия в письменной форме ГБУ Владупрадор" , содержащее технические требования и условия, подлежащие обязательному исполнению, на: - реконструкцию, - капитальный ремонт, - ремонт примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильным дорогам	Правила установления и использования придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Владимирской области
5.	Объект дорожного сервиса имеет минимальный перечень необходимых услуг, оказываемых на объектах дорожного сервиса, размещаемых в границах полос отвода автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения	Постановление Правительства РФ от 28.10.2020 N 1753 "О минимально необходимых для обслуживания участников дорожного движения требованиях к обеспеченности автомобильных дорог общего пользования федерального, регионального или межмуниципального, местного значения объектами дорожного сервиса, размещаемыми в границах полос отвода автомобильных дорог, а также требованиях к перечню минимально необходимых услуг, оказываемых на таких объектах дорожного сервиса"

     Пояснения и дополнения по вопросам, содержащимся в перечне:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи должностного лица (лиц), проводящего (проводящих) проверку*:

Должность ________________________________________________________/