Приложение N 8. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 29 апреля 2022 г. N 21

                                ФОРМА

   заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

                      фармацевтической деятельности

Регистрационный номер:_______________________________ от ________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Омской области

                               Заявление

          о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

                      фармацевтической деятельности

     Регистрационный N лицензии________________от_______________________,

предоставленной__________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридического лица;

 полное наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного

 юридического лица, адрес места нахождения, номер записи об аккредитации

     филиала иностранного юридического лица в государственном реестре

 аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,

                    ОГРН индивидуального предпринимателя)

в связи с (*указать причину):

  ___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

  ___*  реорганизацией  юридического  лица  в  форме слияния (при условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)

  ___*  реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата

к другому юридическому лицу

  ___*  изменением  наименования  лицензиата  или  имени,  фамилии  и  (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

  ___*    изменением  наименования  филиала  лицензиата  в  случае,  если

нормативными    правовыми    актами  Российской  Федерации  предусмотрено

внесение  в  реестр  лицензий  сведений  о  филиале лицензиата, изменение

наименования филиала иностранного юридического лица

  ___*  изменением  адреса  места  нахождения  лицензиата,  адреса  места

нахождения  филиала  лицензиата  в  случае,  если  нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  предусмотрено  внесение  в реестр лицензий

сведений  об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса

места  нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного

юридического    лица   или  изменение  места  жительства  индивидуального

предпринимателя

  ___*    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

  ___* изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности

  ___*    изменением    перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

  ___*  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; полное наименование иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Место (адрес места) осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности (указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии), не предусмотренное реестром лицензий
6	Место (адрес места), по которому прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о работах, услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных реестром лицензий, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; номер и дата записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если лицензиатом является иностранное юридическое лицо)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: __________ серия N________ N записи _______________________ Дата записи _____________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; код причины постановки на учет (в случае, если лицензиатом является иностранное юридическое лицо)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Код причины постановки на учет ________________________________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, иностранном юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц, в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________________ Бланк: серия ___________ N _______
14	Способ получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)
		На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть)
15	Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя, филиала иностранного юридического лица
16	Примечания (при наличии)

просит     внести    изменения   в   реестр   лицензий  на  осуществление

фармацевтической деятельности.

     Техническая    возможность  использования  при  проведении  выездной

оценки    средств    дистанционного    взаимодействия    с   возможностью

идентификации  через  федеральную  государственную информационную систему

"Единая    система   идентификации  и  аутентификация  в  инфраструктуре,

обеспечивающей        информационно-технологическое        взаимодействие

информационных  систем, используемых для предоставления государственных и

муниципальных  услуг  в  электронной  форме",  имеется/не имеется (нужное

подчеркнуть).

     Необходимость  получения выписки из реестра лицензий, да/нет (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий в

электронной форме направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Прошу  копию  описи  с  отметкой  о дате приема заявления о внесении

изменений  в  реестр лицензий и прилагаемых к нему документов направить в

форме  электронного  документа на адрес электронной почты, да/нет (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок

выявленных    нарушений    и   (или)  представления  документов,  которые

отсутствуют,   направить  на  адрес  электронной  почты,  да/нет  (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий

в  форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

электронной  подписью,  направить  на  адрес  электронной  почты,  да/нет

(нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

____________________________________________        _____________________

(должность, Ф.И.О. руководителя юридического               (подпись)

лица, филиала иностранного юридического лица

(иного лица, имеющего право действовать от имени              М.П.

юридического лица, филиала иностранного

юридического лица) или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

___________20___________г.

     Примечание.  Для  внесения изменений в реестр лицензий при намерении

осуществлять  фармацевтическую  деятельность  в месте, не предусмотренном

реестром  лицензий,  или выполнять работы, оказывать услуги, составляющие

фармацевтическую  деятельность,  не  предусмотренные  реестром  лицензий,

заполняются приложения к заявлению.

Приложение N 1
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

                               СВЕДЕНИЯ

   для внесения изменений в реестр лицензий при намерении осуществлять

    фармацевтическую деятельность в месте, не предусмотренном реестром

      лицензий (указываются для каждого территориально обособленного

                            объекта отдельно)

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате
1	2	3
1	Место (адрес места) осуществления деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности (указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)
2	Вид аптечной организации (указывается в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)	_* Аптечный пункт _* Аптечный киоск _* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: готовых лекарственных форм _* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _* Аптечный пункт как структурное подразделение медицинской организации _* Аптека как струк