Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 29 апреля 2022 г. N 21

                                ФОРМА

    заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

      медицинскими организациями и другими организациями, входящими

            в частную систему здравоохранения, на территории

                   инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер:_____________________________ от___________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Омской области

                              Заявление

    о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

    (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; полное наименование иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности (указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; номер и дата записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	Выдан___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия______________________ N ______________________________ N записи ________________________ Дата записи ______________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе; код причины постановки на учет (в случае, если соискателем лицензии является иностранное юридическое лицо)	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия______________________ N ______________________________ Код причины постановки на учет _________________________________
10	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	________________________________ наименование документа ________________________________ орган, выдавший документ ________________________________ вид права ________________________________ кадастровый (условный) номер государственной регистрации ________________________________ номер государственной регистрации права ________________________________ дата государственной регистрации права
11	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
12	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (далее - государственная регистрация медицинских изделий) (не требуется в случае внесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - единая система))
13	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников (в случае, если сведения о таких документах имеются в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации)
14	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) (в случае, если сведения о таких документах имеются в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
15	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы о наличии у соискателя лицензии: принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); - государственной регистрации медицинских изделий; - документов, подтверждающих наличие соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников
16	Способ получения уведомления о предоставлении лицензии	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, да/нет (нужное подчеркнуть)
		На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, да/нет (нужное подчеркнуть)
17	Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя, филиала иностранного юридического лица
18	Примечания (при наличии)

просит     предоставить     лицензию     на    осуществление  медицинской

деятельности  (за  исключением  деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

     Перечень    выполняемых    работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

медицинскую  деятельность  (за  исключением  деятельности, осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему    здравоохранения,    на    территории    инновационного  центра

"Сколково"), указан в приложении к заявлению.

     Техническая    возможность  использования  при  проведении  выездной

оценки    средств    дистанционного    взаимодействия,    средств  фото и

видеофиксации,    а    также    видео-конференц-связи    с   возможностью

идентификации       лицензиата    через    федеральную    государственную

информационную  систему  "Единая система идентификации и аутентификации в

инфраструктуре,        обеспечивающей       информационно-технологическое

взаимодействие  информационных  систем,  используемых  для предоставления

государственных  и  муниципальных услуг в электронном формате" имеется/не

имеется (нужное подчеркнуть).

     Необходимость  получения выписки из реестра лицензий, да/нет (нужное

подчеркнуть).

     Прошу    копию    описи   с  отметкой  о  дате  приема  заявления  о

предоставлении  лицензии  и  прилагаемых  к  нему  документов направить в

форме  электронного документа на адрес  электронной почты, да/нет (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     Прошу  уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок

выявленных    нарушений    и   (или)  представления  документов,  которые

отсутствуют,   направить  на  адрес  электронной  почты,  да/нет  (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  предоставить  лицензию  на  виды  работ,  услуг, составляющих

лицензируемый    вид   деятельности,  в  отношении  которых  соответствие

соискателя  лицензии  лицензионным  требованиям  было подтверждено в ходе

оценки, да/нет (нужное подчеркнуть).

     Прошу  уведомление  об  отказе  в  предоставлении  лицензии  в форме

электронного    документа,    подписанного   усиленной  квалифицированной

электронной  подписью,  направить  на  адрес  электронной  почты,  да/нет

(нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

_______________________________                   _______________________

_______________________________                           (подпись)

(должность, Ф.И.О. руководителя

юридического лица, филиала

иностранного юридического лица                                М.П.

(иного лица, имеющего право

действовать от имени юридического

лица, филиала иностранного

юридического лица) или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

____________20_____г.

Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                              ПЕРЕЧЕНЬ

    выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую

       деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой

    медицинскими организациями и другими организациями, входящими

   в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

                          центра "Сколково")

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

     Адреса  мест  осуществления лицензируемого вида деятельности и (или)

другие  данные,  которые  позволяют  идентифицировать место осуществления

лицензируемого    вида  деятельности  (указываются  при  необходимости  в

дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии):

________________________________________________________________________.

N п/п	Выполняемые работы (оказываемые услуги)

________________________________________          _______________________

________________________________________                  (подпись)

(должность, Ф.И.О. руководителя

юридического лица, филиала иностранного                      М.П.

юридического лица (иного лица, имеющего

право действовать от имени юридического

лица, филиала иностранного юридического

лица) или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

"__" ____________20_____г.