Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 1
УТВЕРЖДЕН
приказом Департамента
городского хозяйства
города Севастополя
от 01.03.2022 N 62-ОД

Протокол N ____/_____
об административном правонарушении

"__" ________ 202__ года                          г. Севастополь

Я,______________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

         (должность, фамилия и инициалы должностного

                лица, составившего протокол)

на основании Закона города Севастополя от 4 декабря 2017

N 384-3C "О перечне должностных лиц исполнительных органов

государственной власти города Севастополя, которые вправе

составлять протоколы об административных правонарушениях,

предусмотренных отдельными статьями Кодекса Российской

Федерации" и КоАП РФ, составил настоящий протокол в отношении:

________________________________________________________________

    (статус правонарушителя: индивидуальный предприниматель,

       должностное или юридическое лицо, физическое лицо)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, государственная

регистрация в качестве юридического лица дата и место/должность

должностного лица/ фамилия, имя, отчество физического или

должностного лица, дата и место рождения / регистрация

индивидуального предпринимателя дата и место, ИНН, ОГРНИП)

Адрес регистрации: _____________________________________________

                    (юридический адрес для юридического лица;

                     место регистрации для физического лица)

Фактическое место нахождения (проживания): _____________________

Сведения работе (службе): ______________________________________

                            (наименование и адрес организации,

                                   телефон, должность)

Иные сведения: _________________________________________________

                 (для физического лица - данные о документе,

                удостоверяющем его личность; для должностного

               лица - должность; для представителя юридического

                   лица - фамилия, имя, отчество, должность;

                сведения о доверенности, для юридического лица

                        сведения о руководителе, тел)

Документ, удостоверяющий личность ____ серия ____ N ____________

                                                     (когда и

                                                     кем выдан)

Сведения о свидетелях (заполняется при наличии свидетелей)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

          (ФИО, адрес места жительства, телефон)

Иные лица, участвующие при составлении протокола (заполняется

при наличии)

________________________________________________________________

Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении, разъяснены положения статьи 51

Конституции Российской Федерации, в соответствии с которыми он

имеет право отказаться свидетельствовать против себя самого,

своего супруга и близких родственников, круг которых определен

федеральным законом, а также статьёй 25.1 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях.

Мне разъяснено, что в соответствии со статьями 24.2, 25.1, 25.3,

25.4 и 25.5 КоАП РФ я имею право знакомиться с материалами дела,

давать объяснения, представлять доказательства, заявлять

ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью

защитника, присутствовать при рассмотрении дела, а также иными

процессуальными нормами. В отсутствие указанного лица дело может

быть рассмотрено лишь в случаях, предусмотренных частью 3 статьи

28.6 настоящего Кодекса, либо если имеются данные о надлежащем

извещении лица о месте и времени рассмотрения дела и, если от

лица не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела,

либо если такое ходатайство оставлено без удовлетворения).

______________________                      ____________________

 (подпись нарушителя)                             (Ф.И.О)

Свидетелям разъяснена ответственность за заведомо ложные

показания, права и обязанности, предусмотренные статьями 17.9,

25.6 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях.

______________________                      ____________________

 (подпись свидетеля)                              (Ф.И.О)

______________________                      ____________________

 (подпись свидетеля)                              (Ф.И.О)

Иным лицам, которые присутствуют при составлении протокола об

административном правонарушении (потерпевший, понятой,

специалист, эксперт, переводчик) разъяснены права,

предусмотренные статьями 25.2, 25.6, 25.7, 25.8, 25.9, 25.10

КоАП РФ.

______________________                      ____________________

      (подпись)                                   (Ф.И.О.)

Дата совершения правонарушения: "__" ______ 202_ г.

Время совершения правонарушения: ____ часов _____ минут

Место совершения правонарушения: _______________________________

Событие правонарушения:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(описание события правонарушения и других необходимых

обстоятельств дела, предусмотренных ст. 26.1 КоАП: когда

совершено (дата и время совершения), в каких именно действиях

(бездействии) оно (выразилось; какой нормативный акт нарушен

(название, дата, номер, пункт, часть, статья); последствия

правонарушения).

В указанных действиях усматриваются признаки состава

правонарушения, предусмотренного: ______________________________

Объяснения, заявления, замечания лица, в отношении которого

составлен протокол об административном правонарушении (законного

представителя юридического лица): ______________________________

________________________________________________________________

       (существо поступивших объяснений, заявлений,

       замечаний и поправок к протоколу или отметка о

               том, что они не поступили)

К протоколу прилагаются: материалы

С протоколом ознакомлен:

___________________________               ______________________

  (подпись нарушителя,                           (Ф.И.О)

   его представителя)

Протокол подписать отказался ___________________________________

                                 (подпись          (расшифровка

                             должностного лица)       подписи)

Протокол подписать отказался ___________________________________

                                 (подпись          (расшифровка

                             должностного лица)       подписи)

Мотивы отказа от подписания протокола (могут быть изложены

нарушителем отдельно и приложены к протоколу) __________________

________________________________________________________________

Примечание: Отказ от подписи протокола не является основанием

для прекращения производства по делу.

Протокол составил: ________________       ______________________

                      (подпись)           (расшифровка подписи)

Копия протокола вручена (отправлена по почте):

"__" _________ 202_ г.     ____________  _______________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

Мне сообщено, что рассмотрение дела об административном

правонарушении должностным лицом состоится в _______ ч.

"___" _____________ г.

по адресу: _____________________________________________________

"__" ___________ 202_ г.   ____________  _______________________

                             (подпись)    (расшифровка подписи

                                            нарушителя (его

                                             представителя)

Прошу рассмотреть дело без моего участия:

                         ______________   ______________________

                           (подпись              (Ф.И.О)

                          нарушителя)