Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                          В Администрацию Вагайского

                                          муниципального района

                                          _______________________________

                                           (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения в

                 многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

                   и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц  указываются:   фамилия,   имя,  отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер,

            кем и когда выдан, код   подразделения),  место   жительства,

            номер  телефона,   адрес   электронной;   для   представителя

            физического     лица  указываются:   фамилия,  имя,  отчество

            представителя, реквизиты доверенности, которая  прилагается к

            заявлению.

            Для    юридических     лиц     указываются:     наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона, фамилия, имя,    отчество   лица,   уполномоченного

            представлять   интересы   юридического   лица,   с  указанием

            реквизитов документа,   удостоверяющего   эти   правомочия  и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: ______________________

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения в многоквартирном доме: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________

_________________________________________________________________________

                  (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)   переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"____________20 _____

по "____"_________________20______г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по ________

часов в __________________дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору

социального найма от "___"____________ _____ г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_______________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону _________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: _________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ______________________		При личном обращении
		В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                              переустраиваемое и (или)

______________________________________________ на________________ листах;

перепланируемое помещение в многоквартирном доме

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ___________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов, и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___"__________ 20___г. _________________ _______________________________

        (дата)         (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___"__________ 20___г. _________________ _______________________________

        (дата)         (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"___"__________ 20___г. _________________ _______________________________

        (дата)         (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

     *  При  пользовании  помещением  в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____"____________20___г.

     Входящий номер регистрации заявления ___________________________

     Выдана расписка в получении документов "____"_______________20____г.

                                            N ____________________

     Расписку получил                       "____"_______________20____г.

                                            ___________________________

                                                (подпись заявителя)

__________________________

      (должность,

____________________________________                 ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                     (подпись)

           заявление)