Приложение 3. Акт об извлечении останков умершего из могилы

Приложение 3
к Порядку
перезахоронения останков умерших
в городском округе город Кимры

                                 Акт

              об извлечении останков умершего из могилы

                               N _____

     г. Кимры Тверской области                     "___" ________ 20__ г.

     Мной, ______________________________________________________________

                   (наименование должности, фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии) работника Уполномоченного

                   органа в сфере похоронного дела городского округа

                               город Кимры Тверской области)

в присутствии ___________________________________________________________

                    (наименование должности, фамилия, имя, отчество

                     (последнее - при наличии) работника организации,

_________________________________________________________________________

выбранной    заявителем,    лица,    которому   выдано   разрешение    на

перезахоронение  (извлечение)  останков умершего) составлен настоящий акт

о том, что на территории общественного кладбища

_________________________________________________________________________

           (индекс, страна, субъект РФ, район, населенный пункт

       (город, село, поселок), наименование, номер сектора кладбища)

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20___ г. в ____ часов ____ минут на основании разрешения

на перезахоронение (извлечение) останков умершего от "__" _______ 20__ г.

N ______ произведено извлечение останков умершего _______________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

с целью их перезахоронения ______________________________________________

                           (индекс, страна, субъект РФ, район, населенный

                                  пункт (город, село, поселок),

_________________________________________________________________________

                наименование, номер сектора кладбища)

     Останки  извлечены,  могила обработана специальными дезинфицирующими

препаратами,  полностью засыпана грунтом, поверхность почвы спланирована,

намогильные    сооружения  демонтированы  и  вывезены  в  соответствии  с

требованиями   санитарного  законодательства  Российской  Федерации.  Акт

составлен в 3 (трех) экземплярах.

__________________________________ _______________ ______________________

(должностное лицо Уполномоченного     (подпись)    (расшифровка подписи)

 органа в сфере похоронного дела

    городского округа город

    Кимры Тверской области)

_________________________________ _______________ _______________________

(наименование должности работника    (подпись)     (расшифровка подписи)

    организации, указанной

     в пункте 3.3 Порядка)

________________________________ _________________ ______________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)    (подпись)       (расшифровка подписи)

        заявителя)