Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на перезахоронения (извлечение) останков умершего

Приложение 1
к Порядку
перезахоронения останков умерших
в городском округе город Кимры

                                 В ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                 от ____________________________________,

                                        (Ф.И.О. (отчество указывается

                                                     при наличии))

                                 проживающего по адресу _________________

                                 ________________________________________

                                 Паспорт серия _______ N ________________

                                 Выдан __________________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                 E-mail: ________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение  на  перезахоронения  (извлечение)  останков

умершего ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

____________________________________, захороненного "__" ________ 20__ г.

на кладбище _____________________________________________________________

               (индекс, страна, субъект РФ, район, населенный пункт

                   (город, село, поселок), наименование кладбища,

_________________________________________________________________________

   номер сектора кладбища, на котором осуществлено захоронение умершего)

для перезахоронения _____________________________________________________

                    (индекс, страна, субъект РФ, район, населенный пункт

                       (город, село, поселок), наименование кладбища,

_________________________________________________________________________

                         номер сектора кладбища)

Свидетельство о смерти умершего серия __ N ________, актовая запись N ___

от "__" ____________ 20__ г.

Умерший приходится мне __________________________________________________

                             (сведения указываются в случае наличия

                                       родственных отношений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина (основание) для перезахоронения (извлечения) останков ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению  прилагаются  документы  в  соответствии  с  пунктом 2.3

Порядка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ______ _______________ 20__ г. ___________ _________________________

                                     подпись      расшифровка подписи