Приложение N 3. Акт обследования жилого помещения, в котором проживают лица, прибывшие на территорию Воронежской области

Приложение N 3
к Порядку
оказания материальной помощи семьям,
в которых проживают граждане Российской Федерации,
Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и лица
без гражданства, постоянно проживающие на
территориях Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
вынужденно покинувшие территории Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и прибывшие
на территорию Воронежской области
в экстренном массовом порядке в 2022 году

                                                                    Форма

                                 Акт

                     обследования жилого помещения,

  в котором проживают лица, прибывшие на территорию Воронежской области

"____" ___________ 20__ г.                        _______________________

                                                           (район)

1.  Фамилия,   имя,   отчество   получателя   материальной     помощи   в

соответствии с Порядком оказания материальной помощи  семьям,  в  которых

проживают  граждане  Российской  Федерации,  Украины,  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики  и  лица  без   гражданства,

постоянно  проживающие  на   территориях   Украины,   Донецкой   Народной

Республики,  Луганской   Народной   Республики,   вынужденно   покинувшие

территории Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики и прибывшие на территорию  Воронежской  области  в  экстренном

массовом порядке в 2022 году ____________________________________________

2. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения  о  проживающих  в  жилом   помещении   заявителя   гражданах

Российской Федерации, Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской

Народной Республики и лицах без  гражданства,  постоянно   проживающих на

территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики, вынужденно покинувших территории Украины,  Донецкой  Народной

Республики, Луганской  Народной  Республики  и  прибывших  на  территорию

Воронежской области в экстренном массовом порядке в 2022 году:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (законного представителя)	Дата рождения	Степень родства по отношению к получателю материальной помощи (при наличии)
1.
2.
3.
...

4. Степень материально-бытового обеспечения _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Обеспечение  проживания   в   жилом   помещении   лиц,   прибывших  на

территорию Воронежской области, на безвозмездной  основе  (со  слов  лиц,

прибывших на территорию Воронежской области) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Другие данные ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Выводы проверяющих ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи

проверяющих: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись получателя материальной помощи: _________________________________

Подписи  лиц,  прибывших  на  территорию  Воронежской области, в возрасте

старше 18 лет: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заключение ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Директор КУ ВО "УСЗН" ________________ района ___________________________

                                                         подпись

                                                            МП