Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания материальной помощи семьям,
в которых проживают граждане Российской Федерации,
Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и лица
без гражданства, постоянно проживающие на
территориях Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
вынужденно покинувшие территории Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и прибывшие
на территорию Воронежской области
в экстренном массовом порядке в 2022 году

                                                                    Форма

                                                Руководителю департамента

                                                        социальной защиты

                                                      Воронежской области

                                     ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) заявителя

                                     ____________________________________

                                             (представителя заявителя))

                                     ____________________________________

                                (индекс, адрес места жительства, телефон)

                                     ____________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                     ____________________________________

                                      удостоверяющего личность заявителя

                                     ____________________________________

                                          (представителя заявителя))

                           Заявление

              об оказании материальной помощи

     Прошу оказать материальную помощь в соответствии с Порядком оказания

материальной помощи  семьям,  в  которых  проживают  граждане  Российской

Федерации, Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики и лица без гражданства, постоянно проживающие  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

вынужденно покинувшие территории Украины, Донецкой  Народной  Республики,

Луганской Народной  Республики  и  прибывшие  на  территорию  Воронежской

области в экстренном массовом порядке в 2022 году (далее -  Порядок),  за

период с ___________________ по _________________.

     О себе, а также о зарегистрированных (проживающих) в жилом помещении

членах моей семьи и гражданах  Российской  Федерации,  Украины,  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной   Республики   и     лицах без

гражданства,  постоянно  проживающих  на  территориях  Украины,  Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших

территории Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики и прибывших на территорию  Воронежской  области  в  экстренном

массовом порядке в 2022 году, сообщаю следующее:

               I. Сведения о себе, членах своей семьи

     Заявитель, члены его семьи, зарегистрированные (проживающие) в жилом

помещении:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к заявителю	Примечание*

     ----------------

     * Делается отметка о членах семьи, временно отсутствовавших в  связи

в   обучением,   прохождением   срочной   военной       службы, лечением,

командировкой.

            II. Сведения о проживающих в жилом помещении заявителя

   гражданах Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики,

      Луганской Народной Республики и лицах без гражданства, постоянно

      проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,

 Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины,

 Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших

     на территорию Воронежской области в экстренном массовом порядке

                               в 2022 году:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (законного представителя)	Дата рождения	Адрес проживания (по месту постоянной регистрации на территории Украины, Луганской Народной Республики, Донецкой Народной Республики)	Документ, удостоверяющий личность (на каждого человека, включая несовершеннолетних)				Дата пересечения Государственной границы Российской Федерации	Дата постановки на регистрационный учет по месту пребывания (граждане Российской Федерации)/на миграционный учет (иностранные граждане, лица без гражданства)
				Вид документа	Серия и номер	Дата выдачи	Кем выдан

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N _____________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

"____" ___________ 20__ г. ________________ (подпись заявителя).