Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации городского
округа город Михайловка
Волгоградской области
от 20 апреля 2022 г. N 1001

"Приложение N 1
к административному регламенту
по осуществлению органом местного
самоуправления переданных государственных
полномочий по предоставлению государственной
услуги "Выдача родителям или усыновителям
разрешения на изменение имени, фамилии
ребенка до достижения им четырнадцати лет"

                                 Главе городского округа город Михайловка

                                 Волгоградской области

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                           (Ф.И.О. второго родителя)

                                 ________________________________________

                                 адрес проживания: ______________________

                                 ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить изменить  фамилию  (имя)  моему  несовершеннолетнему

ребенку ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на фамилию (имя) - ______________________________________________________

в  связи  (необходимо  указать  в  чем  заключается  интерес  ребенка при

изменении ему имени, фамилии) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Сведения  о  задолженности  по  алиментам  одного  из  родителей  на

содержание  ребенка (в случае если один из родителей не принимает участия

в воспитании и содержании ребенка)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Сведения  о  невозможности  установления  места нахождения одного из

родителей  (в  случае  если   местонахождение   одного  из  родителей  не

установлено) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Сведения  о  государственной   регистрации   смерти  отца   (матери)

несовершеннолетнего (в случае смерти одного из родителей) _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Сведения  о  государственной  регистрации  заключения  (расторжения)

брака родителей ребенка (при наличии)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Сведения о государственной  регистрации рождения несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г.    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  в  целях  предоставления

государственной    услуги  даю  согласие  на  обработку  (любое  действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных в заявлении по предоставлению государственной услуги.

     Согласие  дается  в  целях  обеспечения  соблюдения в отношении меня

(представляемого)  законодательства  Российской Федерации и Волгоградской

области,  регулирующего  предоставление  государственной услуги, с правом

передачи  персональных  данных третьим лицам и (или) направления запросов

третьим  лицам о предоставлении персональных данных, а также получения от

указанных  лиц  результатов такой обработки либо запрошенных персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на период предоставления услуги. Я могу

отозвать  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

действующим законодательством РФ.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     К  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (необходимо  поставить

любой    знак  в  пустом  квадрате  слева  от  наименования  прилагаемого

документа):

     копия документа, удостоверяющий личность заявителя (паспорт);

     копию  свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка,

выданного    компетентными    органами  иностранного  государства,  и  их

нотариально удостоверенный перевод на русский язык (при наличии);

     копию    свидетельства    о  государственной  регистрации  брака  (о

расторжении  брака)  родителей  ребенка, выданного компетентными органами

иностранного  государства,  и  их  нотариально  удостоверенный перевод на

русский язык (при наличии);

     согласие  родителя,  отдельно  проживающего от ребенка, на изменение

имени  и  (или)  фамилии  ребенку  (написанное  в присутствии специалиста

уполномоченного  органа  либо  заверенное  нотариально) (в соответствии с

приложением N 2 к настоящему регламенту);

     согласие  ребенка,  достигшего  возраста  десяти  лет,  на изменение

имени  и  (или)  фамилии (написанное в присутствии родителей (родителя) и

специалиста  уполномоченного  органа) (в соответствии с приложением N 3 к

настоящему регламенту);

     документ,    подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  в

случае, если с заявлением обращается представитель заявителя;

     При  необязательном  учете  мнения второго родителя, в установленном

законом  случаях, к заявлению прилагаю (необходимо поставить любой знак в

пустом квадрате слева от наименования прилагаемого документа):

     решение  суда,  подтверждающее  уклонение  без  уважительных  причин

одного из родителей от содержания и (или) воспитания ребенка (копия);

     решение  суда о лишении родительских прав одного из родителей или об

ограничении в родительских правах (копия);

     решение  суда  о  признании  одного  из родителей недееспособным или

безвестно отсутствующим (копия);

     копию    свидетельства  о  смерти  одного  из  родителей,  выданного

компетентными   органами  иностранного  государства,  и  его  нотариально

удостоверенный перевод на русский язык (при наличии).

     К  заявлению  по собственной инициативе прилагаю следующие документы

(сведения)  (необходимо  поставить  любой знак в пустом квадрате слева от

наименования прилагаемого документа):

     документы  о  задолженности  по  алиментам  одного  из  родителей на

содержание  ребенка (в случае если один из родителей не принимает участия

в воспитании и содержании ребенка);

     документы  о  невозможности  установления места нахождения одного из

родителей;

     копия   свидетельства  о  государственной  регистрации  смерти  отца

(матери) несовершеннолетнего;

     копия    свидетельства   о  государственной  регистрации  заключения

(расторжения) брака родителей ребенка;

     копия    свидетельства    о   государственной  регистрации  рождения

несовершеннолетнего.

_______________ ___________________/_______________________

  дата подпись   фамилия инициалы.".