Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации городского
округа город Михайловка
Волгоградской области
от 20 апреля 2022 г. N 1001

"Приложение N 2
к административному регламенту
по осуществлению органом местного
самоуправления переданных государственных
полномочий по предоставлению государственной
услуги "Выдача родителям или усыновителям
разрешения на изменение имени, фамилии
ребенка до достижения им четырнадцати лет"

                                 Главе городского округа город Михайловка

                                 Волгоградской области

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                           (Ф.И.О. второго родителя)

                                 ________________________________________

                                 адрес проживания: ______________________

                                 ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

не возражаю против изменения фамилии (имени) моего ребенка

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на фамилию (имя)

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г.    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  в  целях  предоставления

государственной    услуги  даю  согласие  на  обработку  (любое  действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных в заявлении по предоставлению государственной услуги.

     Согласие  дается  в  целях  обеспечения  соблюдения в отношении меня

(представляемого)  законодательства  Российской Федерации и Волгоградской

области,  регулирующего  предоставление  государственной услуги, с правом

передачи  персональных  данных третьим лицам и (или) направления запросов

третьим  лицам о предоставлении персональных данных, а также получения от

указанных  лиц  результатов такой обработки либо запрошенных персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на период предоставления услуги. Я могу

отозвать  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

действующим законодательством РФ.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     К  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (необходимо  поставить

любой    знак  в  пустом  квадрате  слева  от  наименования  прилагаемого

документа):

     копия документа, удостоверяющий личность заявителя (паспорт);

______________ ___________________/_______________________

  дата подпись   фамилия инициалы".