Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации городского
округа город Михайловка
Волгоградской области
от 20 апреля 2022 г. N 1003

"Приложение N 2
к административному регламенту
по осуществлению органом
местного самоуправления
переданных государственных
полномочий по предоставлению
государственной услуги "Выдача
разрешения на раздельное проживание
попечителя с подопечным, достигшим
шестнадцати лет"

                              (образец)

                              Главе городского округа город Михайловка

                              Волгоградской области

                              __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                   (Ф.И.О. законных представителей)

                              зарегистрированной (ого) по адресу: _______

                              ___________________________________________

                              указать адрес места регистрации

                              ___________________________________________

                              паспорт ____________ N ____________________

                              серия номер

                              ___________________________________________

                              кем, когда выдан __________________________

                              ___________________________________________

                              место пребывания __________________________

                                               (адрес места фактического

                                                       проживания)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                               Согласие

                  попечителя на раздельное проживание

Я _______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

согласна  на  раздельное  со  мной  проживание  несовершеннолетнего  (ей)

подопечного (ой) _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в отношении,  которого мною установлено попечительство  на  безвозмездной

основе (на возмездной основе на основании _______________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                       (указываются причины, по которым совместное

                   проживание несовершеннолетнего с попечителем возможно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г.    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  в  целях  предоставления

государственной    услуги  даю  согласие  на  обработку  (любое  действие

(операцию)