Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

кому: ____________________________________

(наименование Комитета ЖКХ исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

или органа местного самоуправления)

от кого: _________________________________

__________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН

юридического лица)

__________________________________________

(контактный телефон, электронная почта,

почтовый адрес)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии), данные документа, удостоверяющего

личность, контактный телефон, адрес

электронной почты уполномоченного лица)

__________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу

____________________________________________________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности

____________________________________________________________________

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

расположенного по адресу: _________________ (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

___________________________________________________________________,

(N дома, N корпуса, строения)

___________________________________________________________________,

(N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть)

Подпись ___________________	__________________________ (расшифровка подписи)
Дата ______________________