Приложение N 13. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 13
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _____________________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,

  ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ

                               РАСТЕНИЙ

Регистрационный N ____ лицензии от "__" _________ 20__г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
11.	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)

--------------------

<*> Нужное указать.

  _____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                         этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г.                                _____________

                                      М.П.                (Подпись)

Лицензиат,  имеющий   намерение   прекратить  деятельность   по   обороту

наркотических средств  и  психотропных  веществ, обязан  представить  или

направить  в  лицензирующий  орган   заказным   почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении заявление  о  прекращении деятельности не позднее

чем за пятнадцать  календарных  дней  до  дня  фактического   прекращения

лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 18 Федерального  закона

от   4 мая 2011 года   N 99-ФЗ  "О   лицензировании    отдельных    видов

деятельности")