Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу
N 987-п от 11.05.22
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _____________________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________  от _________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

   О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

   ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ

 МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ

         СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО 

                            ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

     Регистрационный N __________ лицензии от "__" _____________ 20__ г.,

предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения;

     <*> изменением наименования лицензиата;

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида   деятельности   при   фактически   неизменном  месте  осуществления

деятельности;

     <*> изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в  случае  если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)	_______________________________________ (наименование документа) Выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________________ (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	_______________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________
9	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
10	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
11	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий <*> Не направлять выписку из реестра лицензий

     II. В связи с:

     <*> изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности;

     <*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных

в лицензии;

     <*> прекращением   деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     <*> прекращением выполняемых работ (услуг);

     <*> изменением наименования деятельности и (или) работ (услуг);

     <*> изменением   в   соответствии   с   нормативным  правовым  актом

Российской  Федерации   наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются, оказываются   в   составе

конкретных  видов деятельности, если необходимость внесения  изменений  в

реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
8	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий <*> Не направлять выписку из реестра лицензий
9	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
9.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
9.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	___________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ___________________________________ (вид права) ___________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ____________________________________ (номер государственной регистрации права) ____________________________________ (дата государственной регистрации права)
9.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения, кем выдан)
9.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
10	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото и видеофиксации, а также видеоконференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" |	<*> Имеется <*> Не имеется
11	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1	Адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
12	<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом*
12.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг) подлежащих исключению	Приложение N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий

* пункт 2   постановления   Правительства   РФ   от  01.06.2021  N 852 "О

лицензировании   медицинской   деятельности  (за  исключением   указанной

деятельности,  осуществляемой   медицинскими  организациями   и   другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") и признании  утратившими силу некоторых

актов Правительства Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

         предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г.             М.П,           _______________

                                                         (Подпись)

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим      удостоверяется,     что      лицензиат     (правопреемник)

   ___________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил   в   лицензирующий   орган    Министерство    здравоохранения

Свердловской области

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  внесения  изменений  в  реестр лицензии на

осуществление   медицинской   деятельности  (за   исключением   указанной

деятельности,  осуществляемой   медицинскими  организациями   и   другими

организациями,  входящими   в   частную   систему   здравоохранения,   на

территории  инновационного  центра "Сколково"),  а   лицензирующий  орган

Министерство  здравоохранения  Свердловской  области принял от лицензиата

"___"_____________ 20___г. за N _______________________________ документы

для  внесения  изменений в реестр лицензий  на  медицинскую  деятельность

(<*> нужное указать):

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения;

     <*> изменением наименования лицензиата;

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида   деятельности   при   фактически   неизменном  месте  осуществления

деятельности;

     <*> прекращением  деятельности  по  одному   адресу  или  нескольким

адресам   мест   осуществления   деятельности,  указанным   в   лицензии;

     <*> прекращением    выполняемых    работ    (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности;

     <*> изменением  места  жительства, имени,  фамилии  и (в случае если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность.

     <*> изменением   в   соответствии   с  нормативным  правовым   актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются, оказываются   в   составе

конкретных видов деятельности, если  необходимость  внесения изменений  в

реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
2	Доверенность

     II. В связи с:

     <*> изменением  адресов  мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности;

     <*> изменением  перечня  выполняемых   работ  (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6	Доверенность

        Документы сдал                       Документы принял

   лицензиат/представитель           должностное лицо лицензирующего

         лицензиата:                             органа:

________________________________    ________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)        (Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________

    (реквизиты доверенности)                       М.П.

              М.П.