Приложение N 11. Акт оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

Приложение N 11
к приказу Министерства
экономического развития
Республики Карелия
от 05.05.2022 г. N 240

Форма

Титульный бланк лицензирующего органа

_________________________________________________________________________

                    (указывается наименование лицензирующего органа)

                                  Акт

        оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата

                       лицензионным требованиям

                           N ________________

_______________________

(место составления акта)

                                                "___" ___________ 20__ г.

                                                (дата составления акта)

                                                _________________________

                                                (время составления акта)

     1.    Документарная   (выездная)  оценка  соответствия  лицензионным

требованиям  проведена  в  соответствии  с  приказом  N  _______  от "__"

_______ 20__ г.

     С копией приказа о проведении оценки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

               (должность, фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     2.    Документарная   (выездная)  оценка  соответствия  лицензионным

требованиям,  установленным  статьей  8 Федерального закона от 4 мая 2011

года    N 99-ФЗ    "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  и

Положением    о   лицензировании  деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке  и  реализации  лома  черных, цветных металлов, утвержденного

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  12 декабря 2012

года  N 1287  "О  лицензировании  деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке   и  реализации  лома  черных  и  цветных  металлов",  Правил

обращения    с   ломом  и  отходами  черных  металлов  и  их  отчуждения,

утвержденных  постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая

2001  года  N 369  "Об  утверждении  Правил  обращения с ломом и отходами

черных  металлов  и  их  отчуждения", Правил обращения с ломом и отходами

цветных    металлов    и    их  отчуждения,  утвержденных  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  11  мая  2001  года  N 370  "Об

утверждении  Правил  обращения  с ломом и отходами цветных, металлов и их

отчуждения"    проведена   в  соответствии  с  требованиями  статьи  19.1

Федерального  закона  от  4  мая  2011  года  N 99-ФЗ  "О  лицензировании

отдельных  видов  деятельности" и на основании заявления о предоставлении

лицензии  (о  внесении  изменений в реестр лицензий) от "___" ___________

20__ г. N _____.

     3.    Документарная   (выездная)  оценка  соответствия  лицензионным

требованиям проведена:

     1) ... _____________________________________________________________

          (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на

                     проведение документарной оценки)

     4.    К  проведению  документарной  (выездной)  оценки  соответствия

лицензионным    требованиям    были    привлечены   эксперты  (экспертные

организации):

     1) ... _____________________________________________________________

         (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

       экспертов с указанием сведений об аттестации эксперта в реестре

   экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной

     организации, с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

     наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об

                                 аккредитации)

     5.    Документарная   (выездная)  оценка  соответствия  лицензионным

требованиям проведена в отношении:

_________________________________________________________________________

     (наименование соискателя лицензии (лицензиата, в отношении которого

              проводится оценка, ИНН, ОГРН (ОРГНИП))

     6.  Документарная  оценка соответствия лицензионным требованиям была

проведена по месту нахождения лицензирующего органа.

     6.1.  Выездная  оценка  соответствия  лицензионным  требованиям была

проведена    по    месту    (местам)  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности:

_________________________________________________________________________

        (указываются адреса (местоположение) места осуществления

     деятельности, в отношении которых была проведена выездная оценка)

     7.    Документарная  оценка  соответствия  лицензионным  требованиям

проведена  в  следующие  сроки  (указываются  дата  и  время фактического

начала  документарной,  а  также  дата  и  время  фактического  окончания

документарной оценки):

     с "___" _____________ ___ г., ___ час. ___ мин.

     по "___" ____________ ___ г., ___ час. ___ мин.

     7.1.    Выездная    оценка   соответствия  лицензионным  требованиям

проведена в следующие сроки

     (указываются  дата  и  время  фактического  начала выездной, а также

дата  и  время  фактического  окончания выездной оценки по каждому адресу

места осуществления лицензируемого вида деятельности):

     с "___" _____________ ___ г., ___ час. ___ мин.

     по "___" ____________ ___ г., ___ час. ___ мин.

     8.    При   проведении  выездной  оценки  соответствия  лицензионным

требованиям присутствовали:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

       уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

    представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

               проведении мероприятий по проверке)

     9.  Документарная (выездная) оценка соответствия соискателя лицензии

(лицензиата)    лицензионным   требованиям  проведена  в  соответствии  с

оценочным листом, содержащим список контрольных вопросов.

     10.  При  проведении  документарной оценки соответствия лицензионным

требованиям    были    рассмотрены    следующие   документы  и  сведения,

представленные соискателем лицензии (лицензиатом):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются рассмотренные при проведении документарной оценки

                  документы и сведения, в том числе:

     1) находившиеся в распоряжении лицензирующего органа;

     2) представленные соискателем лицензии (лицензиатом);

     3) полученные посредством межведомственного взаимодействия;

     4) иные (указать источник).

     10.1.    При  проведении  выездной  оценки  соответствия  соискателя

лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям были представлены:

     -  документы,  связанные  с  целями,  задачами  и предметом выездной

оценки:

_________________________________________________________________________

     - технические средства, оборудование и техническая документация:

_________________________________________________________________________

     - работники:

_________________________________________________________________________

     11.  По  результатам  документарной  (выездной)  оценки соответствия

соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям установлено:

_________________________________________________________________________

     (указываются выводы по результатам проведения документарной оценки:

 1) указание на отсутствие выявленных нарушений обязательных требований;

 2) в случае выявления несоответствия соискателя лицензии (лицензиата)

      лицензионным требованиям в акте оценки указывается, каким именно

      лицензионным требованиям не соответствует соискатель лицензии

       (лицензиат) и каким нормативным правовым актом (с указанием его

       структурной единицы) такое лицензионное требование установлено)

     12. По результатам проведения документарной оценки соответствия

_________________________________________________________________________

      (наименование соискателя лицензии (лицензиата), в отношении

                которого проводится оценка, ИНН, ОГРН (ОРГНИП))

     лицензионным требованиям, предлагается:

     -  в  течение 10 рабочих дней со дня получения копии настоящего акта

устранить  недостатки,  выявленные  при  проведении  документарной оценки

соответствия    лицензионным    требованиям,    и  предоставить  в  адрес

лицензирующего  органа  необходимые  документы  и  пояснения в письменной

форме.

     13.  К  настоящему акту документарной (выездной) оценки соответствия

соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям прилагаются:

     1) ... _____________________________________________________________

         (указываются документы, составленные по результатам проведения

      оценки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным

     требования (даты их составления и реквизиты), заполненные оценочные

     листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы,

       являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

                    документарную (выездную) оценку)

                                              ___________________________

                                                      (подпись)

     С  актом  документарной  (выездной)  оценки  соответствия соискателя

лицензии  (лицензиата) лицензионным требованиям ознакомлен(а), копию акта

со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                           представителя)

                                                 "___" __________ 20__ г.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом оценки: _____________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)