Приложение. Представление к присуждению звания "Лауреат премии муниципального района "Корткеросский" имени Виктора Савина"

Приложение
к Положению о порядке
присуждения звания "Лауреат
премии муниципального
района "Корткеросский" имени
Виктора Савина"

Представление
к присуждению звания "Лауреат премии муниципального района "Корткеросский" имени Виктора Савина"

1. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

2. Должность, место работы (указать точное наименование предприятия, учреждения, организации, объединения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

3. Число, месяц, год и место рождения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

4. Какими государственными наградами награжден (а) и даты награждений

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

5. Какими ведомственными, муниципальными, региональными наградами награжден (а) и даты награждений

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

6. Домашний адрес, телефон

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

Общий стаж работы _________, стаж работы в отрасли _______,

Стаж в данном трудовом коллективе ___________________.

8. Характеристика кандидата с подробным изложением конкретных заслуг, достижений

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

9. Сведения об отсутствии неснятой или непогашенной судимости

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

10. Кандидатура рекомендована собранием

___________________________________________________________________

Протокол N ______ от ________________ года.

Руководитель предприятия, учреждения, организации, объединения

"___" _________ 20____ г.
М.П.		(Подпись, фамилия, инициалы)