Приложение N 2. Заявление-согласие субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 2
к Правилам
обработки персональных
данных в управлении
административно-технического
Калужской области

                        Заявление-согласие

         субъекта на получение его персональных данных

                         у третьей стороны

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

_________________________: серия ________, N ___________, выдан _________

     (вид документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим    даю     свое   согласие     на    обработку   в   управлении

административно-технического  контроля  Калужской области (г. Калуга, ул.

Плеханова, д. 45)  моих  персональных  данных и получение  их у следующих

лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

и  подтверждаю,  что,  давая  такое согласие,  я действую своей волей и в

своих интересах.

Согласие дается мною для целей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (цель обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

_________________________________________________________________________

                     (перечень персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее   согласие  предоставляется  на  осуществление  (из  числа

предусмотренных    действующим    законодательством    действий:    сбор,

систематизация,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование, уничтожение,) в отношении

моих персональных данных следующих дей