Приложение N 2. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной
выплаты для приобретения твердого
топлива отдельным категориям граждан"

                                Начальнику УСЗН Администрации г. Обнинска

                                  (наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________________________________

                         (Фамилия Имя Отчество)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

________________________________, этаж _______, количество комнат _______

Номер телефона: _________________________________________________________

                               Заявление

  на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива

                            и его доставки

     Прошу  предоставить мне ежегодную  денежную выплату для приобретения

топлива и его доставки, и перечислять денежные средства

на банковский счет/ отделение связи: ____________________________________

      (ненужное зачеркнуть)          (наименование кредитной организации/

                                                отделения связи)

     Жилое  помещение  в  котором я  зарегистрирован (а)  не  оборудовано

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления _______________________________________________.

                                   (дата и подпись заявителя)

Помещение в котором я зарегистрирован (а) оборудовано:

               /--\

угольным котлом\--/

     /--\

печью\--/              __________________________

                       (дата и подпись заявителя)

В соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" я _______________________________________________

_, Паспорт серия_N _, ______ N ________, выданный "___" ___________ _____

года ___________________________________________________________________,

в целях  предоставления  мне  ежегодной денежной выплаты для приобретения

топлива     и     его     доставки     даю    согласие    на    обработку

                    УСЗН Администрации г. Обнинска

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

моих персональных данных,

указанных в документах,  представленных  мною в  соответствии с пунктом 3

Положения о порядке и условиях предоставления ежегодной денежной  выплаты

для  приобретения  топлива и его  доставки,  утверждённого постановлением

Правительства  Калужской  области  от 28.10.2013 N 575.  Согласие  даю на

сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование и предоставление  в указанную  мной  кредитную

организацию или отделение связи, а так же на обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

Данное согласие действует на период предоставления мне ежегодной денежной

выплаты   УСЗН Администрации г. Обнинска,

        ____________________________________

        (наименование уполномоченного органа)

а в части хранения персональных  данных так же в течение  пяти  лет после

снятия меня с учёта. Данное согласие может  быть мною отозвано письменным

заявлением.

___________________/___________________ "___" _____________ 20___ г.

(подпись заявителя)     (фамилия)                (дата)

___________________/___________________ "___" _____________ 20___ г.

(подпись заявителя)     (фамилия)                (дата)