Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 28 марта 2022 г. N 0402 "Об утверждении Регламента взаимодействия при обеспечении льготных категорий граждан лекарственными препаратами, не зарегистрированными в Российской Федерации, для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента"
- Приложение 4. Форма отчета о закупленных медицинской организацией лекарственных препаратах, не зарегистрированных в Российской Федерации, для обеспечения льготных категорий граждан в амбулаторных условиях (накопительным итогом)
Приложение 4. Форма отчета о закупленных медицинской организацией лекарственных препаратах, не зарегистрированных в Российской Федерации, для обеспечения льготных категорий граждан в амбулаторных условиях (накопительным итогом)
Приложение 4
к распоряжению МЗ УР
от 28 марта 2022 г. N 0402
форма
Отчет
о закупленных медицинской организацией лекарственных препаратах, не зарегистрированных в Российской Федерации, для обеспечения льготных категорий граждан в амбулаторных условиях по состоянию на 01 ________ 20__ года (накопительным итогом)
Наименование медицинской организации ____________________________________
|
N |
N и дата выдачи расписки |
дата отпуска НЗЛП |
Наименование отпущенного НЗЛП |
Дозировка, форма выпуска НЗЛП |
Отпущенное количество, уп. |
ФИО пациента, получившего НЗЛП |
Остаток НЗЛП на отчетную дату, уп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации __________________________
Ответственное лицо, телефон ____________________________