Приложение 11. Заключение врача (специалиста) для психолого-медико-педагогической комиссии

Приложение 11
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Артемовского городского округа

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    врача (специалиста) для психолого-медико-педагогической комиссии

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Кем направлен ___________________________________________________________

Краткое обоснование диагноза/статус _____________________________________

Степень ограничения жизнедеятельности ___________________________________

Общение _________________________________________________________________

Обучение ________________________________________________________________

Передвижение ____________________________________________________________

Контроль поведения ______________________________________________________

Ориентация ______________________________________________________________

Самообслуживание ________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Члены  ПМПК  предупреждены о действии ст. 61 "Врачебная тайна" Основ

законодательства    Российской  Федерации  об  охране  здоровья  граждан,

которое подтверждает конфиденциальность передаваемых сведений.

М.П.

Врач _________________ /___________________________________/

         (подпись)                  (Ф.И.О.)

Заместитель главного врача ______________ / ____________________________/

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

"____" ____________ 20___ г.