Приложение 4. Заявление на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования с целью создания специальных условий при проведении ГИА

Приложение 4
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Артемовского городского округа

                                      Руководителю     ТПМПК Артемовского

                                      городского округа

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                      ___________________________________

                                      паспорт: __________________________

                                      выдан: ____________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон: _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу     провести    комплексное    психолого-медико-педагогическое

обследование   моего  ребенка  __________________________________________

(дата  рождения)  ________________  с  целью создания специальных условий

при  проведении ГИА на дому в связи с тем, что он не может быть доставлен

на территорию ТПМПК по медицинским показаниям.

     Обследование прошу провести по адресу: _____________________________

                                              ___________________ 20_____

                                                        (дата)

___________________                           ___________________________

     (подпись)                                  (фамилия, имя, отчество)