Приложение N 3. Заявление члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего на получение единовременной выплаты

Приложение N 3
к Порядку

Рекомендуемый образец

                                Командиру (начальнику) воинской части

                                _________________________________________

                                      (наименование воинской части)

                                от ______________________________________

                                              (фамилия, имя,

                                _________________________________________

                                    отчество (при наличии) заявителя)

                                проживающей(его) по адресу:______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                серия______N_____________________________

                                выдан____________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел._____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего

               на получение единовременной выплаты

     Прошу   осуществить  единовременную  выплату,   установленную Указом

Президента Российской Федерации от 5 марта 2022 г. N 98 "О дополнительных

социальных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу   в войсках

национальной гвардии Российской Федерации, и  членам их семей", в связи с

гибелью (смертью) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (родственное отношение к погибшему(ей) (умершему(ей), его (ее) фамилия,

                   имя, отчество (при наличии)

     Также   прошу   Вас    выплатить долю(и)   единовременной   выплаты,

причитающуюся(иеся) несовершеннолетнему(ним)_____________________________

                                               (родственное отношение

_________________________________________________________________________

  к погибшему(ей) (умершему(ей), фамилия, имя, отчество (при наличии),

                             дата рождения)

     Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:

     номер лицевого счета _______________________________________________

     наименование банка__________________________________________________

     корреспондентский счет банка________________________________________

     БИК______________ИНН___________________КПП _________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

"____"____________ 20___г.     __________________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)