Приложение N 5. Заявление гражданина, уволенного с военной службы, на получение единовременной выплаты

Приложение N 5
к Порядку

Рекомендуемый образец

                                             Военному комиссару

                                   ______________________________________

                                    (наименование военного комиссариата)

                                   ______________________________________

                                   от____________________________________

                                                (фамилия, имя,

                                   ______________________________________

                                     отчество (при наличии) заявителя)

                                   проживающей(его) по адресу:___________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   серия___________N_____________________

                                   выдан_________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел.__________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          гражданина, уволенного с военной службы, на получение

                          единовременной выплаты

     Прошу принять решение   о  назначении мне   единовременной выплаты в

связи с ранением (контузией,    травмой, увечьем), полученным (проставить

отметку в соответствующем квадрате):

     +-+

     | | в ходе специальной   военной операции на территориях    Донецкой

     +-+

Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины;

     +-+

     | | при   выполнении специальных   задач   на территории   Сирийской

     +-+

Арабской Республики.

     Единовременную  выплату   прошу осуществить (проставить отметку    в

соответствующем квадрате):

     +-+

     | | на банковскую карту для перечисления военной пенсии;

     +-+

     +-+

     | | на банковскую карту по следующим реквизитам:

     +-+

     номер лицевого счета________________________________________________

     наименование банка__________________________________________________

     корреспондентский счет банка________________________________________

     БИК________________ИНН __________________КПП _______________________

     К рапорту прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     "___"____________ 20___г.    _______________________________________

                                      (воинское звание, подпись, фамилия,

                                                   инициалы)