Приложение N 1. Акт проверки использования жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку осуществления контроля
за использованием жилых помещений
муниципального специализированного жилищного
фонда муниципального образования
"Гиагинский район", предоставленных детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
и лицам из их числа, на территории муниципального
образования "Гиагинский район"

                                   Акт

                 проверки использования жилого помещения

"______" ___________20____г.                          ст. Гиагинская

   Комиссией по контролю за использованием жилых помещений,

предоставленных детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

родителей и лицам из их числа на территории муниципального образования

"Гиагинский район" в составе:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

при участии ______________________________________________________

на основании распоряжения главы МО "Гиагинский район" N ______ "____"

_________20____ года проведена плановая (внеплановая) проверка жилого

помещения, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________ в

которой ____________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения)

является нанимателем по договору найма жилого помещения из

специализированного жилищного фонда.

__________________________________________________________________

   (указываются реквизиты договора найма жилого помещения из

              специализированного жилищного фонда)

Квартира (жилой дом) по вышеуказанному адресу расположена на ______ этаже

в _____ этажном доме, состоит из _____ комнат, общая площадь составляет

________ кв. м., жилая _______ кв. м.

На жилой площади согласно выписке из домовой книги зарегистрированы и

/или проживают:

Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Проживают/ не проживают	Родственные отношения

В ходе обследования жилого помещения "____" ___________ г. установлено,

что ________________________________________________________________

(сведения об отсутствии несоответствий установленным санитарным и

техническим правилам и нормам, иным требованиям законодательства или

сведения о наличии несоответствий установленным санитарным и техническим

правилам и нормам, иным требованиям законодательства.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень мероприятий, необходимых для устранения выявленных нарушений:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование мероприятия, срок его проведения, исполнитель

                              мероприятия)

С актом ознакомлен:              "_____" __________ _______г.

                                 ______________ /__________________/

                                 (подпись) (ф.и.о. физического лица)

Сведения об отказе в ознакомлении с актом: _________________________

____________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших проверку _______________ __________________

                                                        (ФИО)

                                  _______________ __________________

                                                        (ФИО)

                                  _______________ __________________

                                                        (ФИО)

                                  _______________ __________________

                                                        (ФИО)

                                  _______________ __________________

                                                        (ФИО)