Приложение N 2. Акт обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Гиагинский район"

Приложение N 2
к Порядку осуществления контроля
за использованием жилых помещений
муниципального специализированного жилищного
фонда муниципального образования
"Гиагинский район", предоставленных детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
и лицам из их числа, на территории муниципального
образования "Гиагинский район"

                                   Акт

      обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся

         без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих

          в жилых помещениях муниципального специализированного

      жилищного фонда муниципального образования "Гиагинский район"

"____" _____________ 20____ г.                       ст. Гиагинская

Комиссия в составе:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4.________________________________________________________________

5.________________________________________________________________

Предмет проверки:

жилое помещение по адресу: ________________________________________

улица ____________________________, дом _____, кв. ______.

Цель проверки:

Выявление обстоятельств, свидетельствующих о наличии трудной жизненной

ситуации у _______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Описание жилого помещения (нужное подчеркнуть):

Дом: кирпичный/блочный, количество этажей ________

Квартира: подъезд __________, этаж ___________

Жилая площадь ____________кв. м; общая площадь _____________ кв. м

Наличие балкона, лоджии: да/нет

Исправность сантехнического и инженерного оборудования:

система отопления __________________________________________________

___________________________________________________________________;

система водоснабжения (ГВС, ХВС) ___________________________________

___________________________________________________________________;

система газоснабжения (в т.ч. газовая колонка, вентили) ____________

___________________________________________________________________;

электрические сети ________________________________________________;

наличие пожарной сигнализации да/нет; ее исправность ______________.

Санитарное состояние жилого помещения:

удовлетворительное/неудовлетворительное;

требует косметического ремонта/требует капитального ремонта.

Сведения о наличии долга по оплате жилья и коммунальных услуг

___________________________________________________________________.

Сдается (не сдается) в поднаем ____________________________________.

В данный момент в жилом помещении проживают:

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Дополнительная информация:

состав семьи нанимателя:

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

социальная адаптация (трудоустройство, занятость) __________________

___________________________________________________________________;

структура доходов семьи (одиноко проживающего нанимателя):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Рекомендации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи Комиссии:

Председатель Комиссии:                     _________________________

Члены Комиссии:                            _________________________

                                           _________________________

                                           _________________________

                                           _________________________