Приложение 5-6. Акт об уничтожении испорченных бланков "Медицинское заключение о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих", "Медицинское заключение об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов", "Сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"

Приложение 5-6

Акт
об уничтожении испорченных бланков "Медицинское заключение о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих", "Медицинское заключение об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов", "Сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"
(нужное подчеркнуть)

от ________________	N ________
________________________ наименование организации	_____________ ОГРН	_____________ ИНН

В соответствии с порядком обеспечении бланками "Заключение", "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции", их учета и хранения, утвержденным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от ____________ N ________, комиссией в составе:

должность		подпись		Ф.И.О.
должность		подпись		Ф.И.О.
должность		подпись		Ф.И.О.

произведено уничтожение испорченных бланков "Заключение", "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции".

Перечень уничтоженных бланков "Заключение", "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции".

N п/п	Серия	N
		с	по
1	2	3	4

Всего уничтожено путем сожжения _____ штук испорченных бланков "Заключение", "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции".

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Печать