Приложение 4. Форма анкеты для ВИЧ-инфицированных граждан

Приложение 4
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-211/22П/од,
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 25-о
от 24.02.2022

Форма анкеты
для ВИЧ-инфицированных граждан

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Прибытие с целью: трудоустройства, получение вида на жительство, получение гражданства
Адрес постановки на миграционный учет (регистрации) в РФ
Адрес фактического пребывания (проживания) в РФ
Наличие членов семьи (жена, муж, отец, мать, сын, дочь), которые постоянно проживают на территории Российской Федерации: - граждан Российской Федерации (при отсутствии родственников гр-н РФ, графа обязательно заполняется); - имеющих вид на жительство (при отсутствии родственников, имеющих вид на жительство, графа обязательно заполняется), в том числе:	Наличие близких родственников граждан Российской Федерации или имеющих вид на жительство не имею/имею (нужное подчеркнуть)
Жена (Муж) гр-не РФ или имеющие вид на жительство (ФИО, даты рождения), указывается адрес проживания	Ф.И.О.: Дата рождения: Адрес:
Отец (Мать) гр-не РФ или имеющие вид на жительство (ФИО, даты рождения) указывается адрес проживания	Ф.И.О.: Дата рождения: Адрес:
Сын (Дочь) гр-не РФ или имеющие вид на жительство (ФИО, даты рождения) указывается адрес проживания	Ф.И.О.: Дата рождения: Адрес:
Телефон домашний, мобильный, рабочий
Подпись иностранного гражданина(ки)
Подпись медицинского работника, заполнявшего анкету и ФИО (полностью)
Дата заполнения анкеты