Приложение N 10. Протокол опроса контролируемого лица, должностного лица контролируемого лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10

к приказу агентства по гражданской обороне,

чрезвычайным ситуациям и пожарной

безопасности Красноярского края

от 13.05.2022 N 137п

                                                                    Форма

         Агентство по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям

              и пожарной безопасности Красноярского края

Адрес: 660011, г.Красноярск, ул.Лесная, 2 а/18, телефон: (391) 227-11-21

          Официальный сайт: http://www.krskstate.ru/ag_goichs

               Адрес электронной почты: chs@krskgo.ru

        Отдел регионального надзора в области защиты населения

                  и территорий от чрезвычайных ситуаций

                        Протокол опроса

"__" _________ 20__ г.

Опрос начат: ____________ ___________

               (дата)      (время)

Опрос окончен: ____________ ___________

                  (дата)     (время)

     Должностным лицом (должностными лицами): ___________________________

                                            (должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

             должностного лица, которое провело опрос)

на  основании  статьи 78  Федерального  закона  от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном  контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" и ____________________________________________________________

            (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного)

                                мероприятия)

в    присутствии    гражданина,    являющегося    контролируемым   лицом,

руководителя,  иного  должностного  лица,  уполномоченного  представителя

контролируемого лица: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

с участием эксперта: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

проведен  опрос  контролируемого  лица, должностного лица контролируемого

лица: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                     удостоверяющего личность)

     В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проведен опрос иного лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

              и номер документа, удостоверяющего личность)

     В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особые отметки: ____________________________________________________

                           (факты отказа в участии в опросе)

_________________________________________________________________________

     Подписи    лиц,   принимавших  участие  (присутствовавших)  в  (при)

проведении опроса:

     Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный надзор:

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

     Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

     Опрашиваемое лицо:

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

     Эксперт:

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)