Приложение N 4. Протокол досмотра

Приложение N 4
УТВЕРЖДЕН
приказом Департамента
городского хозяйства
города Севастополя
от 01.03.2022 N 61-ОД

                                   Отметка о размещении (дата и

                                   учетный номер) сведений о

                                   контрольном мероприятии в

                                   Едином реестре контрольно-

                                   надзорных мероприятий, QR-код

                       Протокол досмотра

                от "__" __________ 20__ г. N ____________

Место составления протокола: ___________________________________

Уполномоченными должностными лицами:

________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество)

с ____ час. ____ мин. по ____ час. _____ мин.

в присутствии следующих лиц:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. представителя юридического

          лица, индивидуального предпринимателя, иных лиц,

           присутствующих при осмотре, реквизиты документа,

              подтверждающего полномочия представителя)

в рамках проведения регионального государственного земельного

контроля в городе Севастополе проведен досмотр

_______________________________________________________________,

         (обследуемый объект земельного контроля)

находящийся в собственности (аренде, пользовании):

_______________________________________________________________,

              (наименование организации, Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя,

                    гражданина, ИНН, ОГРН)

с использованием технических средств:

________________________________________________________________

       (наименование и модель фото (видео) аппаратуры)

          (в случае отсутствия контролируемого лица

              применение видеозаписи досмотра

                  является обязательным)

В результате досмотра установлено:

________________________________________________________________

Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время досмотра

(при наличии): _________________________________________________

Приложение к протоколу осмотра (при наличии): __________________

Подписи:

__________________________    ____________   ___________________

  должностных лиц,             (подпись)          (Ф.И.О.)

  проводивших осмотр

                              ____________   ___________________

                               (подпись)          (Ф.И.О.)

__________________________    ____________   ___________________

  контролируемого лица         (подпись)          (Ф.И.О.)

__________________________    ____________   ___________________

    лиц, присутствующих        (подпись)          (Ф.И.О.)

        при осмотре

Отметки об ознакомлении/отказе в ознакомлении/направлении

протокола

________________________________________________________________

            (отметки проставляются после реализации

                  указанных в них действий)