Приложение N 5. Протокол опроса

Приложение N 5
УТВЕРЖДЕН
приказом Департамента
городского хозяйства
города Севастополя
от 01.03.2022 N 61-ОД

                                   Отметка о размещении (дата и

                                   учетный номер) сведений о

                                   контрольном мероприятии в

                                   Едином реестре контрольно-

                                   надзорных мероприятий, QR-код

                           Протокол опроса

              от "__" _________ 20__ г. N ___________

Место составления протокола: ___________________________________

Уполномоченными должностными лицами:

________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество)

с ____ час. ____ мин. по ____ час. _____ мин.

в рамках проведения регионального государственного земельного

контроля в городе Севастополе проведен опрос

________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. представителя юридического

        лица, индивидуального предпринимателя, иных лиц,

         присутствующих при осмотре, реквизиты документа,

            подтверждающего полномочия представителя)

Опрашиваемому лицу разъяснены положения статьи 51 Конституции

Российской Федерации, согласно которой никто не обязан

свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких

родственников, круг которых определяется федеральным законом.

Перед началом проведения опроса опрашиваемому разъяснено, что

опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение

для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

обязательных требований земельного законодательства в отношении

земельных участков и их частей, за нарушение которых

законодательством предусмотрена административная

ответственность.

                                         _______________________

                                               (подпись

                                           опрашиваемого лица)

В результате опроса получена следующая устная информация,

имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым

 лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его

представителя и иных лиц, располагающих такой информацией:

________________________________________________________________

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю, замечаний и

дополнений не имею.

                                         _______________________

                                               (подпись

                                           опрашиваемого лица)

Приложение к протоколу осмотра (при наличии): __________________

Подписи:

__________________________    ____________   ___________________

  должностных лиц,             (подпись)          (Ф.И.О.)

  проводивших осмотр

                              ____________   ___________________

                               (подпись)          (Ф.И.О.)

Отметки об ознакомлении/отказе в ознакомлении/ направлении

протокола

________________________________________________________________

         (отметки проставляются после реализации

                указанных в них действий)