Приложение N 10. Акт о невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица об ограничении доступа, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия

Приложение N 10
УТВЕРЖДЕН
приказом Департамента
городского хозяйства
города Севастополя
от 01.03.2022 N 61-ОД

                                   Отметка о размещении (дата и

                                   учетный номер) сведений о

                                   контрольном мероприятии в

                                   Едином реестре контрольно-

                                   надзорных мероприятий, QR-код

                 Акт о невозможности провести опрос

         должностных лиц и (или) работников контролируемого

          лица об ограничении доступа, о воспрепятствовании

        иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия

               от "__" _______ 20__ г. N __________

В соответствии с решением Департамента городского хозяйства

города Севастополя от "__" _________ 20__ г. N _________ о

проведении контрольного мероприятия по региональному

государственному земельному контролю в городе Севастополе

с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г. назначено

проведение _____________________________________________________

                  (наименование контрольного мероприятия)

в отношении: ___________________________________________________

               (наименование контролируемого лица, ИНН, ОГРН)

по адресу: _____________________________________________________

                (место проведения контрольного мероприятия)

уполномоченными должностными лицами:

________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии контролируемого лица (представителя) _____________

________________________________________________________________

     (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, гражданина,

            представителя организации, ИНН, ОГРН)

иных лиц (при наличии) _________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес места жительства,

                           регистрации, реквизиты документов,

                                удостоверяющих личность)

с использованием технических средств: __________________________

                                       (наименование и модель

                                        фото (видео) аппаратуры

                                               и т.д.)

установлено: ___________________________________________________

                  (невозможность провести опрос должностных

                 лиц и (или) работников контролируемого лица

                 об ограничении доступа, о воспрепятствовании

                        иным мерам по осуществлению

                         контрольного мероприятия)

по причине: ____________________________________________________

Приложение к акту (при наличии): _______________________________

Подписи:

_____________________  ______________  _________________________

   должностных лиц,      (подпись)             (Ф.И.О.)

   составивших акт

                       ______________  _________________________

                         (подпись)             (Ф.И.О.)

_____________________  ______________  _________________________

контролируемого лица     (подпись)             (Ф.И.О.)

_____________________  ______________  _________________________

присутствовавших лиц     (подпись)             (Ф.И.О.)

Отметки об ознакомлении/направлении акта

________________________________________________________________

          (отметки проставляются после реализации

                 указанных в них действий)