Приложение N 6. Протокол инструментального обследования

Приложение N 6
к постановлению администрации
Березовского городского округа
от 24.02.2022 N 158

                                       Форма

              Администрация Березовского городского округа

                 отдел жилищно-коммунального хозяйства

   ___________________________________________________________________

                    (орган муниципального контроля)

                                Протокол

                     инструментального обследования

"____" __________ 20__ г.                 _______________________________

                                           (место составления протокола)

Инструментальное обследование начато в ___ часов ___ минут

Инструментальное обследование окончено в ___ часов ___ минут

     В ходе проведения __________________________________________________

                                 (вид контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

                  совершающего контрольное действие)

     Инструментальное          обследование          проведено          в

отношении________________________________________________________________

          (указываются идентифицирующие признаки предмета обследования)

Сведения  о  специальном   оборудовании  и  (или)  технических  приборах,

используемых при совершении инструментального обследования_______________

_________________________________________________________________________

 (оборудование и (или) технические приборы, используемые для определения

      фактических значений, имеющих значение для оценки соблюдения

             контролируемым лицом обязательных требований)

     Сведения о контролируемом лице (при наличии таких сведений)

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

             индивидуального предпринимателя, гражданина)

     Предмет обследования _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Методика инструментального обследования_____________________________

     Результат инструментального обследования ___________________________

     Нормируемые значения показателей, подлежащих контролю при проведении

инструментального обследования __________________________________________

     Выводы    о    соответствии    показателей,   подлежащих   контролю,

установленным   нормам,  иные   сведения,  имеющие  значение  для  оценки

результатов                 инструментального                обследования

_________________________________________

_____________________________   __________________   ____________________

(наименование должности лица,        (подпись)               (ФИО)

   составившего протокол)