Приложение N 5. Протокол опроса

Приложение N 5
к постановлению администрации
Березовского городского округа
от 24.02.2022 N 158

                                       Форма

              Администрация Березовского городского округа

                 отдел жилищно-коммунального хозяйства

   ___________________________________________________________________

                    (орган муниципального контроля)

                             Протокол опроса

"____" __________ 20__ г.                 _______________________________

                                           (место составления протокола)

                                      Опрос начат в ___ часов ___ минут

                                      Опрос окончен в ___ часов ___ минут

     Мной, ______________________________________________________________

            (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________, в ходе проведения ____________________________________

                                        (вид контрольного мероприятия)

проведен опрос __________________________________________________________

  (статус лица: контролируемое лицо, представитель контролируемого лица,

_________________________________________________________________________

  иное лицо, располагающее информацией, имеющей значение для проведения

________________________________________________________________________.

     оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Сведения об опрашиваемом лице:

Фамилия, имя,

отчество          _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

Дата и место

рождения          _______________________________________________________

Место жительства  _______________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

____________________________________________     ________________________

      (фамилия, инициалы опрашиваемого)                  (подпись)

     В ходе опроса получена следующая информация

_________________________________________________________________________

     (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

      проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

                               требований)

__________________________________________     __________________________

  (фамилия, имя, отчество опрашиваемого)               (подпись)

                                               __________________________

                                                        (дата)

     С  настоящим  Протоколом   ознакомлен,  достоверность  изложенных  в

настоящем Протоколе сведений подтверждаю_________________________________

_________________________________________________________________________

            (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

_____________________________   __________________   ____________________

(наименование должности лица,        (подпись)               (ФИО)

   составившего протокол)