Приложение N 2. Акт выездного обследования

Приложение N 2
к постановлению администрации
Березовского городского округа
от 24.02.2022 N 158

                                       Форма

              Администрация Березовского городского округа

                 отдел жилищно-коммунального хозяйства

   ___________________________________________________________________

                    (орган муниципального контроля)

                                  Акт

                         выездного обследования

"____" __________ 20__ г.                                N ______________

     В рамках осуществления _____________________________________________

                                        (указать вид контроля)

_______________________________________________администрации Березовского

       (орган муниципального контроля)

на   основании   задания    главы    Березовского    городского    округа

от_______________N ________, в период с _____ часов _____ минут по ______

часов_____.минут_________________________________________________________

                       (дата, проведения контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

               проводившего контрольное мероприятие)

проведено  выездное    обследование   объекта   муниципального   контроля

________________________________________________________________________,

              (указывается объект муниципального контроля)

используемого контролируемым лицом (при наличии таких сведений):

________________________________________________________________________.

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

       индивидуального предпринимателя, гражданина, представителя

                        контролируемого лица)

     При   проведении    выездного   обследования   совершены   следующие

контрольные действия: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (контрольные действия, совершенные в ходе проведения контрольного

      мероприятия, а также информация о составлении протоколов таких

                          контрольных действий)

     При проведении выездного  обследования применены  следующие  способы

фиксации фактического  использования  указанного  объекта  муниципального

контроля:

_________________________________________________________________________

   информация об использовании фотосъемки и видеозаписи (при совершении

                     инструментального обследования)

     При  проведении  выездного   обследования   проведено  сопоставление

фактического использования объекта  муниципального контроля со следующими

данными:________________________________________________________________.

 (данные и сведения, полученные по результатам наблюдения за соблюдением

       обязательных требований, сведения, размещенные на открытых и

   общедоступных информационных ресурсах, в архивных фондах, информация,

                   полученная дистанционными методами)

     В результате проведения выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________.

  (выводы о выявлении признаков нарушений обязательных требований или об

                       отсутствии таких признаков)

Приложение: 1. _______________________________ на ___ л. в ___ экз.

                   (наименование документа)

_____________________________               _____________ _______________

(наименование должности лица,                 (подпись)        (ФИО)

     составившего акт)