Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на право установки и эксплуатации рекламной конструкции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории округа Муром

Председателю Комитета по развитию

потребительского рынка и продовольствию

от ____________________________________

                               Заявление

         о выдаче разрешения на право установки и эксплуатации

                        рекламной конструкции

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Адрес места размещения рекламной конструкции ____________________________

_________________________________________________________________________

Срок эксплуатации рекламной конструкции с ______________ по _____________

Сроки распространения наружной рекламы __________________________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации (Ф.И.О. физ. лица) _____________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (тел.) ______________________________________________

Ф.И.О. доверенного лица (тел.) __________________________________________

Р/с______________________________ в _____________________________________

ИНН _____________________________ БИК ___________________________________

ОКПО ____________________________ ОГРН___________________________________

К/с_______________________________

Дата____________ Подпись________________________

МП

Характеристика рекламной конструкции:

Ширина______________ Высота____________ Количество сторон________________

Площадь рекламного поля _________________________________________________

Световое решение ________________________________________________________

Материал_________________________________________________________________

Способ направления ответа (при личном обращении, заказным письмом с

уведомлением):___________________________________________________________

Заявка принята _____________________________ "____" ____________ 20___ г.

Приложение:

(состав приложений определяется в соответствии с пунктом 2.6

Административного регламента).