Приложение N 2. Заявление на определение места захоронения и выдачу разрешения на захоронение

Приложение N 2
к административному регламенту

                               Форма

         заявления на определение места захоронения 

              и выдачу разрешения на захоронение

                                      В МКУ "Администрация кладбищ"

                                      от ________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              исполнителя волеизъявления

                                                        умершего)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                (место жительства)

                                      Контактный телефон: _______________

                               Заявление

     Прошу  определить место захоронения, оформить и выдать разрешение на

захоронение умершего(ей) ________________________________________________

                                         (дата смерти)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

на  участке N _______ ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (наименование кладбища)

     Ритуальные услуги оказывает: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  юридического  лица (индивидуального предпринимателя),

                                  адрес)

     Личной  подписью  подтверждаю  согласие  на  обработку  персональных

данных  в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Приложение: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" _____________ 20__ г.                   __________________________

                                                     (личная подпись)

                             Заключение

              специалиста МКУ "Администрация кладбищ"

     На указанном месте погребения _____________ захоронение умершего(ей)

                                (возможно/невозможно)

на участке N __________, могила N ___________.

     Дата захоронения: __________________. Время захоронения: __________.

Специалист МКУ "Администрация кладбищ" ________________ _________________

                                       (личная подпись)   (расшифровка)