Приложение N 3. Заявление на определение места захоронения и выдачу разрешения на захоронение рядом с ранее умершими близкими родственниками

Приложение N 3
к административному регламенту

                                 Форма

   заявления на определение места захоронения и выдачу разрешения 

   на захоронение рядом с ранее умершими близкими родственниками

                                      В МКУ "Администрация кладбищ"

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество исполнителя

                                           волеизъявления умершего)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                (место жительства)

                                      Контактный телефон: _______________

                                 Заявление

     Прошу определить место захоронения, оформить и выдать разрешение  на

захоронение умершего(ей) ________________________________________________

                                              (дата смерти)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (указать куда, в родственную могилу или в ограду на свободное место)

на участке N_______, могила N________, _________________________________,

                                           (наименование кладбища)

где ранее захоронен родственник умершего(ей): ___________________________

________________________________________________________________________.

     (родственное отношение, фамилия, имя, отчество, дата захоронения)

     На месте захоронения имеется надмогильное сооружение: ______________

________________________________________________________________________.

                              (указать вид надгробия)

     Ритуальные услуги оказывает: _______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), адрес)

     Личной подписью подтверждаю согласие  на    обработку   персональных

данных     в    порядке,      установленном статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20__ г.                   __________________________

                                                     (личная подпись)

                               Заключение

               специалиста МКУ "Администрация кладбищ"

     На указанном месте погребения ____________ захоронение умершего(ей).

                              (возможно/невозможно)

     Дата захоронения: __________________. Время захоронения: __________.

Специалист МКУ "Администрация кладбищ" ________________ _________________

                                       (личная подпись)   (расшифровка)