Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
к Порядку расчета и возврата
сумм инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в бюджет муниципального образования
"Майкопский район"

Форма

                    В администрацию муниципального

                    образования "Майкопский район"

                    _____________________________________________

                    _____________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                    данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места

                    жительства - для физических лиц и индивидуальных

                    предпринимателей; полное фирменное или сокращенное

                    фирменное наименование, юридический и почтовый

                    адрес - для юридических лиц)

                                Заявление

   На основании уведомления администрации муниципального образования

"Майкопский район" от ____________ N ___ о возврате инициативных

платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей

в размере __________________________________ рублей, в рамках реализации

инициативного проекта

____________________________________________________________________

                 (наименование инициативного проекта)

в связи с

_______________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

  наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ____________________________________________________

Банк: _________________________________________________________________

БИК: __________________________________________________________________

К/счет: _______________________________________________________________

ИНН __________________________________ КПП ____________________________

Гражданин (индивидуальный предприниматель,

руководитель юридического лица) _____________ ________________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" __________20___г.

Заявление принято "____" ___________20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за

прием заявления    _______________ ___________________________________

                      (подпись)           (расшифровка подписи)